Как измерваме човешкото отношение в здравеопазването?

Отговори на въпроси към чувствителността на здравната система

Николай Михайлов, доктор по социология, автор на монографията „Чувствителност на здравната система в България: концепция, измерване и изследване“, издадена от Медицински университет – Варна, 2026 г.

Как бихте се представили на нашите читатели – с какво се занимавате професионално и как стигнахте до темата за чувствителността на здравната система?

Изследовател и преподавател - занимавам се с проблемите на общественото здраве и управлението на здравеопазването от социологическа и психологическа перспектива. Работя в Медицински университет – Варна като главен асистент в Катедрата по икономика и управление на здравеопазването към Факултета по обществено здравеопазване. Правя социални изследвания на общности, движения, отношения специалисти-пациенти, оценяване на здравни интервенции. Чувствителността е точно социална, психологическа и организационна тема от здравеопазването – навлязох в нея благодарение на един по-мащабен научен проект за оценка на българската здравна система, реализиран между 2018 и 2023 г. от екип на нашата катедра. Една система не може да се оцени само по броя на лекарите, леглата и размера на бюджета. Необходимо е знаем и как я възприемат и преживяват хората, които би трябвало да са в центъра ѝ - пациентите. В международната практика това измерение се нарича „чувствителност“. Установихме, че у нас чувствителността не е измервана целенасочено и с подходящ инструмент, и това затвърди посоката на работата ми.

Когато говорим за „чувствителност на здравната система“, какво всъщност означава това за един пациент?

Чувствителността на системата е всичко, което се случва около лечението, във взаимоотношението система-пациент. Отнесоха ли се към мен с уважение? Обясниха ли ми на разбираем език какво ми е? Включиха ли ме в решенията? Опазена ли е личната ми информация? Колко чаках да ми обърнат внимание? Можех ли да избера варианти на лечение? Бяха ли условията в болницата приемливи и имах ли възможност да поддържам връзка с близките си? Това са осемте елемента, които разглеждам. Чувствителността не е същото като удовлетвореността. Тя не пита „доволен ли сте?“, а „какво реално ви се случи?“, което я прави по-обективен показател от удовлетвореността.

Защо е важно здравната система да отговаря не само на медицинските нужди, но и на немедицинските очаквания и преживявания на пациента?

Има две основания. Първото е, че чувствителността директно допринася за благополучието на пациента. Световната здравна организация поставя чувствителността сред трите крайни цели на здравната система, наред със здравето на населението и справедливото финансиране. Уважителното отношение, възможността да участваш в решенията за себе си и да не чакаш в тревога са част от благополучието, от човешкото достойнство независимо от диагнозата. Втората причина е практическа. Когато пациентът се чувства чут и уважаван, той по-пълно споделя информация за състоянието си, по-добре спазва предписанията, по-често използва услугите и по-рядко отлага търсенето на помощ. Така чувствителността влияе и върху здравето.

Кои са най-важните неща, които пациентът очаква от здравната система извън самото лечение?

Приоритетите на българските пациенти са ясно очертани в резултатите от нашето изследване. На първо място е бързото отзоваване при нужда от помощ. На второ място е достойното отношение. Следват ясната комуникация, възможността за избор и участието в решенията. Най-назад в подредбата са условията и връзката с близките в болницата, както и конфиденциалността. Едно важно уточнение при тези резултати е, че въпросът за социалната подкрепа (връзката с близките) е задаван по време на пандемията, когато достъпът до болниците беше ограничен, затова важността на този елемент трябва да се тълкува предпазливо.

Вие разглеждате осем елемента на чувствителността. Кои от тях са най-важни за пациентите и защо?

Както посочих преди малко, най-важни са бързото отзоваване и зачитането на достойнството. Първото е разбираемо: когато човек е болен или разтревожен за здравето си, всяко забавяне увеличава тревогата. Второто отразява потребността да бъдеш третиран като личност, а не като поредния случай. След тях са яснотата на комуникацията, изборът на услуги и автономността. Тази подредба почти съвпада с резултатите от голямото международно проучване на чувствителността на СЗО. Единствената съществена разлика между българските пациенти и участниците в международното проучване е в конфиденциалността - у нас е на предпоследно място по важност.

Може ли един пациент да получи медицински правилно лечение, но въпреки това да остане неудовлетворен от здравната система?

Да. В изследването проверихме връзката между възприеманата чувствителност на здравната система и предоставените конкретно медицински грижи, и удовлетвореността на пациентите. Много голяма роля играе преживяването в контакта със системата. В моделите, които анализираме статистически, оценката за чувствителността обяснява много голяма част от удовлетвореността от здравеопазването. Пациентът не може да оцени всичко, което лекарят е направил за лечението, но много ясно усеща дали е бил изслушан, дали са му обяснили положението му и колко време е чакал да получи внимание и помощ.

Как измерихте нещо толкова трудно за измерване като отношението, преживяването и усещането на пациента?

Наистина чувствителността е трудна за измерване, тъй като не може да се наблюдава директно, а и възприятията на пациента са субективни. Решението е да се питат хората не за мнението им, а за конкретния им опит, за това какво се е случило по време на получаването на здравните услуги. Например, вместо „доволен ли сте от лекаря?“ въпросът е „колко често лекарите и сестрите се отнасяха към вас с уважение?“. Когато попитаме за няколко поведения или събития по време на предоставянето на медицинска помощ, които отразяват уважение към пациента, получаваме точно и надеждно измерване на тази иначе скрита и субективна характеристика. Така пациентите описват какво им се е случвало, а не дават обща оценка. Отговорите по всеки елемент на чувствителността се обобщават в числа, което позволява елементите да се сравняват помежду си.

Как разработихте и валидирахте инструмента за измерване на чувствителността на здравната система в България?

Работата премина през няколко последователни етапа, съгласно утвърдените в психометрията подходи на систематично апробиране на нови инструменти. Първо прегледах 25 използвани в света инструмента с около 450 въпроса. От тях подбрах, преведох или формулирах 74 въпроса, съобразени с българския контекст. След това 11 експерти по здравен мениджмънт и обществено здраве оцениха всеки въпрос. С пресятите въпроси проведох пилотно онлайн проучване с 203 респонденти. С тези данни проверихме дали въпросите се групират в очакваните структури и дали дават надеждни и валидни резултати. Така се стигна до финален вариант от 37 въпроса за осемте елемента. Повечето от скалите показват отлична надеждност, но някои не успях да изследвам с достатъчно въпроси поради пандемията и затова определям инструмента като обещаващ и същевременно подлежащ на усъвършенстване.

Какво Ви показа националното проучване – в кои отношения българската здравна система отговаря най-добре на очакванията на пациентите и къде са най-сериозните дефицити?

Проучването е национално представително, с 800 души до 65-годишна възраст, анкетирани лице в лице през 2021 г. Най-високо от българските пациенти са оценени конфиденциалността (0,76 по скала от 0 до 1) и зачитането на достойнството (0,73). Най-ниски са оценките за автономността (0,53), социалната подкрепа и материалните удобства (по 0,52). Общата картина е, че в прекия контакт с лекаря и сестрата системата се представя по-добре, отколкото организационни, в условията на болничния престой и в партньорското участие на пациента. Слаби места са включването в решенията за лечението, ясната комуникация, възможностите за избор. Отново, трябва да се има предвид, че проучването е проведено по време на пандемия, което влияе на посоката на отговорите.

Има ли разлика между това, което здравната система смята за важно, и това, което пациентите реално определят като важно?

Изследвах гледната точка на пациентите, а не тази на институциите, затова не мога да твърдя какво точно „смята“ системата. Но представа за разликата ни дава един измерител на контраста между важността на елементите и оценката на актуалното им състоянието. Когато оценката се съпостави с важността, най-голям потенциал за подобрение има бързото отзоваване следвано от автономността. На обратния полюс е конфиденциалността: тя е оценена високо и е считана за по-малко важна.

Каква е връзката между чувствителността на здравната система и доверието на пациентите към здравеопазването?

Връзката е много тясна. Статистическите анализи сочат, че възприятията на пациентите за нивото на чувствителността обясняват около 44% от разликите в доверието към лекарите, 48% към болниците и 23% към управлението на системата като цяло. Логично, колкото по-пряк е контактът, толкова по-силна е връзката. За доверието към лекаря най-голяма тежест има достойното отношение. За доверието към болницата водещи са бързото отзоваване и материалните условия. Уточнявам, че става дума за статистически връзки, а не причинно-следствена зависимост, тъй като изследването е еднократно и говорим за корелации между чувствителност и доверие, а не за причинност.

Може ли подобряването на комуникацията, уважението, конфиденциалността и отношението към пациента реално да промени оценката му за медицинската помощ?

Данните сочат, че да, но трябва да сме научно коректни в твърденията. Проучването е еднократно и не може да докаже, че промяната на едното ще предизвика промяна в другото. Ясно е обаче, че преживяването в контакта със системата е много силен предиктор на удовлетвореността и доверието, на всички нива на взаимоотношенията пациент-здравна система.

Има ли групи пациенти, които се чувстват по-малко чути или по-слабо обслужени от здравната система?

В данните се очертават няколко групи. Хората с лошо здраве оценяват системата най-ниско, например по достойното отношение и по автономността. Пациентите, които плащат предимно със собствени средства, също дават по-ниски оценки по почти всички елементи, като вероятно това са хора с вече създадени негативни нагласи към системата, поради което търсят услуги в частния сектор. По-възрастните пациенти оценяват системата по-високо, но все пак извадката не включва хора над 65 години. За уязвими групи като ромите, най-ниско образованите или жителите на селата проучването няма достатъчно голяма извадка за категорични изводи.

Кое според Вашето изследване би могло да се промени сравнително лесно, без да са необходими огромни финансови ресурси?

Най-вече онова, което зависи от междуличностни и управленски практики и от организацията на предоставянето на услуги, а не от инвестиции в материалните условия или в допълнителен персонал. Директни примери са зачитането на достойнството, ясната комуникация, автономността: по-доброто отношение към пациентите, включването на пациента в решенията, по-внимателното и ясно даване на информация. Подобрението изисква промяна в нагласите при някои специалисти, в организационната култура и в подготовката на бъдещите медицински професионалисти, а не нова техника или сгради. Разбира се, промяната в отношенията не е „скъпа“, но това не означава, че е лесна предвид наслоените професионални и обществени отношения. Не бива да пренебрегваме и факта, че част от проблемите в отношенията се дължат на високото ниво на несигурност и стрес в системата.

Как здравните мениджъри и лечебните заведения могат практически да използват резултатите от Вашето изследване?

Книгата дава възможност на мениджърите сравнително лесно да измерват чувствителността или някои от нейните елементи по отношение на своята организация. Въпросникът от 37 въпроса е готов за употреба на хартия или в дигитален вид и може да се съкращава или допълва според целите, като в края на книгата има указания как да се ползва въпросникът, как да се прецени точният му състав според целите на проучването. Всяка скала може да се прилага и самостоятелно. Мениджърите могат да добави и предложен въпрос за важността на елементите, за да насочат усилия към онова, което пациентите ценят най-много. Данните са най-полезни на ниво лечебно заведение, където чувствителността най-тясно се свързва удовлетвореността и доверието. Резултатите от измерването на чувствителността показват къде да бъдат насочени ограничените ресурси на една здравна организация. Разбира се, мениджърите могат да прочетат книгата и с оглед узнаването и разбирането на общи тенденции в предпочитанията на пациентите и в състоянието на предлаганите здравни услуги. Оттам могат да планират по-добре стратегията на своята организация.

Ако трябва да посочите един показател, който всяка болница трябва редовно да измерва, за да разбере как пациентите преживяват системата, кой би бил той?

Най-важно за пациентите е бързото отзоваване. В анализите то е най-влиятелният елемент за доверието към болницата и се оказва значим предиктор в анализите на удовлетвореността и доверието. Ако за болницата не може да е приоритет този показател, например защото той изисква допълнителни човешки ресурси, като резервен бих препоръчал зачитането на достойнството. То е вторият по важност елемент за пациентите и най-силният предиктор на доверието към лекарите. Един показател никога не е достатъчен, но тези два дават добра отправна точка. Разбира се, конфиденциалността пък е свързана с определени нормативно заложени стандарти за работа на лечебните заведения, така че също е важен показател.

Какво бихте искали да се промени в българското здравеопазване в резултат на това изследване?

На първо място, чувствителността да стане част от разговора за качеството на здравната система. Второ, да бъдат въведени практики за стандартизирано, обичайно измерване на чувствителността на всички нива на системата. Също така, бих искал да бъде отделено внимание на двата най-големи дефицита: бързото отзоваване, което изисква комплексни мерки и повече човешки и материален капацитет, и зачитането на автономността, която зависи повече от култура и подготовка на специалистите. Необходимо е и специално внимание към уязвимите групи. И накрая, измерването да се прави периодично на системно ниво от експертни екипи, които не са част от органите, управляващи системата, за да може оценката да служи като доказателствена основа за по-добри политики.

Какви са следващите стъпки – може ли измерването на чувствителността да се превърне в постоянна част от оценката на качеството на здравната система?

Надявам се това да се случи. Не като непрекъснат мониторинг, който би бил твърде натоварващ за системата и работещите в нея. Препоръчвам системни национални проучвания веднъж на три години. Ако проучванията информират реформи, трябва да се остави достатъчно време, преди да се очаква отражение във възприятията на пациентите. Събирането и анализът на данните е най-добре да се правят от независими експертни екипи, за да има прозрачност и доверие в резултатите. Следващи стъпки в изследването на чувствителността биха били да се направи напълно представително национално проучване, което включва и хората над 65 години, качествени изследвания с интервюта и фокус групи за по-добро разбиране на българските очаквания, сравнителни норми за лечебните заведения и по-подробни проучвания по групи: общопрактикуващи лекари и специалисти, публичен и частен сектор, болнична и извънболнична помощ.

Ако медицината лекува заболяването, но здравната система трябва да се погрижи и за човека, какво според Вас все още не сме научили да измерваме достатъчно добре?

Човешките отношения и възприятия. Важен и неизследван въпрос е как българският пациент разбира „добро отношение“ – дали е взискателен или има ниски претенции? Не е достатъчно нормите ни да кореспондират с международните концепции - трябва да проверим националния контекст с качествени методи. Друг въпрос са преживяванията в най-критичните моменти, като спешна помощ, престой в интензивно отделение, тежко заболяване. Тези ситуации са по-трудни за измерване, а са от най-голямо значение. Трето, трудно се улавя гласът на най-уязвимите: хората в тежко здравословно състояние, най-бедните и най-изолираните, които най-трудно попадат в извадките. И накрая, връзката между чувствителността и здравните резултати – да убедим с доказателства професионалистите и управляващите в системата, че връзката е много значима и чувствителността не е „глезотия“. Повишаването на чувствителността би допринесло и за по-благоприятни, по-човечни условия на труд сред работещите в здравната система – а знаем, че това е понякога по-голям проблем от материалния недостиг. Чувствителността може да бъде опорна точка за цялостно подобряване на здравната система. Използвам случая да благодаря за възможността да говоря по темата и да поканя заинтересуваните читатели да свалят безплатно цялата книга от уеб портала на издателството на Медицински университет – Варна.